서울 금천구 가산동 371-28 우림라이온스밸리 C동 1101호                                                                                                                                                                                                www.kogene.co.kr  (02)2026-2150

유전자검사 시험의뢰서

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*접    수     번    호  :                                                                                         *접    수    자  :                               *접        수        일  :  20     년       월      일

*성적서 발급예정일  :  20     년       월      일                                                         *성적서  용도  :

신청인 성명		생 년 월 일	년 월 일
성적서 수령 주소	(우) -	시험대상자와의 관계
전 화	핸드폰:	이 메 일
성적서 발송방법 (중복선택가능)	전화 □ 우편 □ 이메일 □ 홈페이지 □ 직접 수령 □	국 적

1. 신청인 정보

검 사 인 원	총 명, 시료수 건		의뢰 시료의 처리	□ 보관 □ 반환 □ 폐기
시 험 항 목	해당항목 체크		시 험 항 목	해당항목 체크
친 자 확 인	부	□	국립과학수사연구소 위탁시험	□
	모	□
	자	□ ( ) 명
부 계 확 인	□ ( ) 명 추정 관계 :		개 인 식 별	□
			국 적 취 득	□
모 계 확 인	□ ( ) 명 추정 관계 :		법정용 검사	□
공인성적서 발급여부	공인성적서 발급 요청 □ 공인성적서 발급 필요 없음 □
* 수 수 료	[시험검사료 입금계좌 중소기업은행 478-015128-04-018 (주)코젠바이오텍]
* 시 험 방 법

2. 시험 종류:  아래의 해당항목에 체크하여 주십시오.

3. 시험대상자                   (법원제출용, 또는 국적취득용으로 검사하실 경우, 검사대상자의 성명과 주민등록번호, 또는 여권번호, 외국인등록번호를 반드시 기재하여 주셔야 합니다)

성 명	생년월일 / 주민등록번호 / 여권번호 / 외국인등록번호	관 계	성 별	시험대상 시료

4. 기타요구사항

5.  첨부서류:

해당하는 경우,

- 생명윤리안전에관한법률 제17조제2항의 별지 제20호 서식의 유전자검사 동의서

- (주)코젠바이오텍 유전자검사 약관

- 법원제출용, 또는 국적취득용 시험인 경우, 주민등록증 사본, 또는 여권사본, 또는 외국인등록증 사본

- 국립과학학수사연구소 외부위탁사업의 경우, 시험의뢰서 대신 인수인계서로 대체할 수 있다.

본인은 “㈜코젠바이오텍 유전자검사약관”에 동의하며 상기와 같이 친자확인/가족확인 유전자검사 시험을 의뢰합니다.

20     년        월        일

신청인                             서명

기술책임자                         서명

양식번호 KB-LQPF-06-01A(02):2012.04.12                                                                              (주)코젠바이오텍 생명공학연구소

(주)코젠바이오텍 생명공학연구소장  귀하

양식번호 KB-LQPF-06-01A(04):2013.08.01                                                                      (주)코젠바이오텍 생명공학연구소